慢性放射病

2008/12/16 17:30:00

　　 　　由中華醫(yī)學(xué)會(huì)放射醫(yī)學(xué)與防護(hù)學(xué)分會(huì)、全國(guó)放射性疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)分委會(huì)、國(guó)家放射病診斷鑒定組和中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)放射衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)委員會(huì)等4個(gè)單位聯(lián)合主辦的全國(guó)慢性放射損傷學(xué)術(shù)研討會(huì)于1998年6月4～6日在蘇州醫(yī)學(xué)院隆重舉行。代表有的來(lái)自醫(yī)、教、研單位，有一些是各省、直轄市、自治區(qū)放射病診斷組的專(zhuān)業(yè)成員，這次會(huì)議代表性廣泛。兩天來(lái)與會(huì)代表對(duì)國(guó)內(nèi)外資料進(jìn)行了交流和熱烈討論，本著求同存異的原則，作者現(xiàn)就大家的意見(jiàn)歸納為如下4個(gè)問(wèn)題。

　　一、慢性放射病(簡(jiǎn)稱慢放)的命名、概念和存在：慢放的命名和概念在50年代后期傳入中國(guó)，是來(lái)自當(dāng)時(shí)的蘇聯(lián)。由于保密原因，內(nèi)涵及劑量幾經(jīng)更迭，直至1990年后透露的1946年起前蘇聯(lián)以Mayak聯(lián)合企業(yè)為代表的原子能工業(yè)從業(yè)人員在3～5年內(nèi)受到年劑量達(dá)數(shù)十至上百cGy的人群中，有20%左右發(fā)生了造血功能障礙和神經(jīng)功能紊亂為主的全身性疾病，定名為慢性放射病。1994年我國(guó)訪問(wèn)俄羅斯的學(xué)者，得到早年蘇聯(lián)БайсоголовГ.Д于1961年所寫(xiě)的絕版書(shū)《慢性放射病的臨床表現(xiàn)》復(fù)印回國(guó)，得以窺見(jiàn)慢放的14例典型病例和12例尸解病例報(bào)告。顯然這是一組早年在極其惡劣的工作和防護(hù)條件下所引起慢放的過(guò)量職業(yè)性照射。如14例中的例3和例4，放射性工齡均為6個(gè)月，外照射γ射線照射量各為17.23×10-2 C/kg(668 R)和17.70×10-2 C/kg(686 R)，例4還伴有少量α和β放射性核素。例3診斷為亞急性放射病和急性白血病：例4診斷為亞急性放射病和亞急性網(wǎng)狀細(xì)胞增多癥。顯然БайсоголовГ.Д一書(shū)中具體介紹的慢放病例，4例已達(dá)亞急性放射病，并有很高的急性白血病結(jié)局。尸解材料中除了造血器官損傷外，幾乎都有撃運(yùn)�肿�，但沒(méi)有提到所謂撏閹櫳閱圓��?shù)慕M織學(xué)描述。在前蘇聯(lián)Mayak聯(lián)合企業(yè)A廠(反應(yīng)堆)及B廠(放化廠)職工和Techa河沿岸居民患慢放的描述中除造血系統(tǒng)損傷外，都有神經(jīng)系統(tǒng)紊亂的表現(xiàn)。多出現(xiàn)于總量＞2 Gy和最大年劑量 ＞1 Gy的病人。

　　歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家及日本早年防護(hù)不周，也存在過(guò)慢放，只是沒(méi)有慢放命名，例如漢斯-麥依爾 1937 年所編寫(xiě)的《榮譽(yù)手冊(cè)》中，記載了法、美、德等15個(gè)國(guó)家 168 名犧牲者職業(yè)、致死病因及射線種類(lèi)的詳細(xì)分析，并首先報(bào)道了職業(yè)性慢性放射損傷誘發(fā)再障。居里夫人發(fā)現(xiàn)226Ra 后36年死于不明原因的貧血(特殊惡性貧血)。日本沒(méi)有確立這一病種，很可能未碰到高劑量人群。即使在美國(guó)，沒(méi)有慢放病名，卻有9篇文獻(xiàn)報(bào)道1929至1955年間職業(yè)性放射性工作醫(yī)務(wù)人員與一般醫(yī)生比較，白血病(隨機(jī)性效應(yīng))發(fā)病率為 10.3∶1、10.6∶1，以至1952～1955年資料仍是3.6∶1。ICRP和UNSCEAR 等文件都未提到慢放，它們將某些損傷如白內(nèi)障、皮膚損傷和造血系統(tǒng)損傷劃入確定性效應(yīng)；而將另一些損傷如皮膚癌變、白血病等列入隨機(jī)性效應(yīng)。慢放作為單獨(dú)的疾病未被《疾病的國(guó)際分類(lèi)法 ICD》和《疾病、創(chuàng)傷和死亡原因的國(guó)際分類(lèi)法指南》所列入，在前蘇聯(lián)，一直到1966年才承認(rèn) ICD。

　　我國(guó)外照射慢放病例，據(jù)全國(guó)各省級(jí)放射病診斷鑒定組統(tǒng)計(jì)，87.2%為醫(yī)用X射線診斷人員，66.9%為60年代以前參加工作，當(dāng)時(shí)工作量大，設(shè)備陳舊 ，防護(hù)條件差，90年代參加工作者已無(wú)病例診斷。

　　二、慢放的閾劑量：對(duì)我國(guó)外照射慢性放射病診斷標(biāo)準(zhǔn)(GB8281-87)暫定(暫定二字已于1994年被去掉)的診斷劑量界限定為累積劑量當(dāng)量 1.5 Sv，基本達(dá)成共識(shí)。1.5 Sv相當(dāng)于骨髓組織連續(xù)4年接受ICRP提出的引起骨髓造血抑制的年閾劑量 0.4 Sv的累積值。會(huì)議建議改為組織或器官吸收劑量單位 Gy，并重視最大年劑量0.25 Gy或 0.15 Gy，但意見(jiàn)分歧。根據(jù)國(guó)內(nèi)外慢放病例大多在較短幾年中(5～10 年）接受較高劑量的照射，因此 0.25 Gy·a-1和 0.15 Gy·a-1和總劑量 1.5 Gy具有一定的等效性。

　　三、慢放的診斷、鑒別診斷：由于慢放的臨床表現(xiàn)是以造血組織損傷為主并伴有其他系統(tǒng)改變的全身性疾病，缺乏特異性，又是政策性很強(qiáng)，聯(lián)系到職業(yè)病待遇等諸多社會(huì)心理因素。我國(guó)早年參加射線工作的醫(yī)用X射線診斷人員，除核工業(yè)系統(tǒng)佩帶膠片外，大多沒(méi)有劑量記錄資料，靠追憶工作條件和劑量估算，引入一定的不確定性，給診斷帶來(lái)一定難度，既不能漏診，也不宜誤診。

　　慢放的主要臨床表現(xiàn)是白細(xì)胞減少或甚至再障，但不能只根據(jù)二者和接觸過(guò)射線就診斷為慢放。鑒別診斷中討論得較多的是慢性肝炎引起的白細(xì)胞減少，有的單位通過(guò)肝穿證實(shí)了它的存在。有人提出要重視放射敏感組織或器官如睪丸、卵巢和眼晶體的損傷對(duì)診斷的旁證作用。實(shí)驗(yàn)室檢查方面GPA基因突變頻率、淋巴細(xì)胞染色體穩(wěn)定性畸變G帶分析、熒光原位雜交(FISH)等對(duì)X射線工作者回顧性劑量重建都作了有益的探索。

　　四、今后展望：21世紀(jì)核能雖將成為我國(guó)重要能源，但防護(hù)條件優(yōu)良，平時(shí)不會(huì)發(fā)生新的慢放。實(shí)驗(yàn)研究將向放射流行病學(xué)發(fā)展，可能需要從大量放射性工作人員體檢中解脫出來(lái)。對(duì)上述GPA、FISH、G帶分析仍可繼續(xù)進(jìn)行回顧性劑量重建工作的探索。

來(lái)源: 全國(guó)慢性放射損傷學(xué)術(shù)研討會(huì)總結(jié)    作者: 葉根耀